Cuadernos de Hematología 2011

Editor asociado: Dr. Adrián Alegre Amor
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
ISBN: 978-84-694-4581-5.

Directores:
- Dr. José María Fernández-Rañada. Servicio de Hematología. Hospital Quirón. Madrid.
- Dr. Adrián Alegre Amor. Servicio de Hematología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.

• Unidad didáctica I. El papel del trasplante de progenitores hematopoyéticos en el Mieloma Múltiple: Impacto de la respuesta y terapias de inducción, acondicionamiento, consolidación y mantenimiento.
  • Autores:
    • Dr. Juan José Lahuerta Palacios.
    • Dr. Joaquín Martínez López.
    • Dra. Nerea Castro Quismondo.
    • Dra. Mª Carmen Gómez del Castillo.
  • Resumen:
    • El tratamiento de primera línea en pacientes con MM relativamente jóvenes candidatos a trasplante ha adoptado un nuevo estándar de tratamiento que incluye la inducción, la intensificación con un trasplante autólogo y probablemente terapias de consolidación y mantenimiento. Las dos primeras etapas cuentan con datos consolidados, mientras que los tratamientos postrasplante están aún en evaluación. El inhibidor del proteosoma bortezomib y los iMiDs talidomida y lenalidomida son tratamientos complementarios y no sustitutivos al trasplante autólogo.
    • El papel del trasplante autólogo se mantiene en la época actual, a pesar de la inclusión de nuevos agentes en el armamentario del MM
    • Las terapias de inducción deben incluir nuevos agentes como bortezomib, lenalidomida o talidomida y dexametasona. Las combinaciones triples pueden incluir asimismo alquilantes o antraciclinas. Hasta el momento no se han observado ventajas en la utilización de combinaciones cuádruples.
    • La utilización de lenalidomida y/o bortezomib en tratamientos de consolidación/mantenimiento post-trasplante se encuentra actualmente en evaluacuión. Aunque los datos preliminares disponibles sugieren importantes avances en el pronóstico reacionados con estos tratamientos, no se dispone de resultados consolidados de los ensayos clínicos actualmente en evolución.


• Unidad didáctica II - Tratamiento de primera línea en el Mieloma Múltiple en pacientes no candidatos a trasplante: Impacto de la respuesta y opciones de tratamiento.
  • Autores:
    • Dra. María Victoria Mateos Manteca.
  • Resumen:
  • El objetivo principal del tratamiento de pacientes con MM mayores de 65 años debe ser alcanzar remisión completa, pues va a ir asociado con tiempos hasta progresión y supervivencias globales más prolongadas.
  • Es importante en este grupo de pacientes evaluar la eficacia y la toxicidad para intentar mantener la calidad de vida de los pacientes.
  • Las combinaciones basadas en melfalán y prednisona más un nuevo fármaco (talidomida, lenalidomida y bortezomib) son los nuevos estándares de tratamiento para estos pacientes, los cuales pueden ser optimizados manejando diferentes dosis, esquemas y vías de administración.
  • La neuropatía periférica y los fenómenos trombóticos son los efectos secundarios más relevantes del tratamiento con bortezomib e inmunomoduladores, respectivamente, que hay que manejar correctamente especialmente en los pacientes mayores de 65 años.


• Unidad didáctica III - Tratamiento del Mieloma Múltiple en recaída o refractario.
  • Autores:
    • Dra. Beatriz Aguado Bueno.
    • Dra. Carmen Martínez-Chamorro.
    • Dra. Isabel Vicuña Andrés.
    • Dr. Adrián Alegre Amor.
  • Resumen:
  • La disponibilidad de nuevos agentes como el bortezomib, la talidomida y la lenalidomida, que son eficaces en pacientes con MM refractarios o en recidiva, han cambiado el pronóstico global de esta patología.
  • En general, siempre deben utilizarse los nuevos fármacos, si la situación clínica lo permite, puesto que la respuesta y la supervivencia con estos nuevos fármacos es superior que con la terapia estándar (dexametasona o quimioterapia).
  • La asociación de los nuevos agentes con esteroides entre sí o con quimioterapia incrementa la tasa de repuestas y su duración respecto a la monoterapia.
  • No existe un esquema estándar ideal para el rescate del MM en recaída siendo necesario considerar diversos factores individuales al elegir la pauta de rescate, factores relacionados con el tipo de terapia previa, duración de respuesta, toxicidad, edad del paciente, tipo de recaída etc
  • En las recaídas tardías, tras más de 2 años de la terapia previa, se puede emplear el mismo esquema de tratamiento, incluyendo el TASPE.
  • Los esquemas LenaDexa, VelDex, PAD, RAD, V-MPT, TaCyDex, LeCyDex, V-AMP u otros muchos son ejemplos de combinaciones eficaces para el MM en recaída. Conviene seguir unas pautas generales de uso secuencial sin asociar excesivos agentes y valorando las repuestas previas.
  • La prolongación del tratamiento, si es eficaz y si hay tolerancia, se asocia con mejor respuesta y supervivencia, estando en estudio el papel del mantenimiento. En este contexto a largo plazo los agentes orales como la lenalidomida a dosis estándar o bajas, podrían ser óptimos, aunque está por definir su impacto real y la duración más recomendable.
  • Es necesario evaluar la eficacia, la tolerancia y la relación coste/eficacia de las pautas de rescate y uso prolongado para un empleo racional de estos agentes. Se precisan además de factores predictivos y de estudios de farmacogenómica para decidir las pautas más eficaces de rescate en cada paciente.
  • Existen numerosos agentes en investigación clínica agentes como la pomalidomida, el carfilzomib, la anti-inrerleukina 6 (siltuximab) o el vorinostat, que actuando sobre diferentes mecanismos patogénicos del MM permitirán mejorar los resultados actuales.

Editora asociada: Dra. Reyes Arranz Sáez
Servicio de Hematología. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
ISBN: 978-84-694-4586-0.

• Actualización del tratamiento del linfoma folicular
  • Autores:
    • Dra. María Jimena Cannata Ortiz.
    • Dra. Ana García-Noblejas.
    • Dra. Belén Quereda Bernabéu.
    • Dra. Reyes Arranz Sáez.
  • Resumen:
    • El LF en estadio avanzado es considerado incurable, con supervivencia prolongada y que incide en pacientes mayores con frecuentes comorbilidades asociadas, hechos que van a condicionar los tratamientos a utilizar.
    • La vigilancia expectante sigue vigente en pacientes asintomáticos con estadios avanzados y sin factores de riesgo.
    • La inmuno-quimioterapia ha demostrado incrementar significativamente la duración de las respuestas y, lo que es más importante, la supervivencia de los pacientes sin incrementar la toxicidad, por lo que son los tratamientos de primera línea con indicación aprobada.
    • El tratamiento postinducción con inmunoterapia o radioinmunoterapia ha demostrado mejorar significativamente la SLP y tienen indicación aprobada.
    • Cuál es el mejor esquema de quimioterapia en primera línea y cuál es el momento de iniciar el tratamiento, son temas aún pendientes de definir mejor.
    • No existe un tratamiento estándar para el rescate del LF, siendo amplio el abanico de opciones terapéuticas que se seleccionarán en función de las características y evolución de cada paciente. Actualmente se están testando en esta situación muchos nuevos agentes y anticuerpos monoclonales.
    • El TPH de consolidación tras la recaída sigue siendo una opción válida que se tendrá que comparar en un futuro con las nuevas estrategias.
    • La radioterapia sobre campo


• Actualización del tratamiento del linfoma de células del manto
  • Autores:
    • Dra. Ana García-Noblejas.
    • Dra. María Jimena Cannata Ortiz.
    • Dra. Reyes Arranz Sáez.
  • Resumen:
    • El linfoma de células del manto es agresivo e incurable en la mayoría de los casos. De ahí que en su tratamiento sea muy importante valorar tanto el enfoque inicial como los distintos esquemas de rescate que, casi inevitablemente, tendremos que administrar.
    • Sin embargo, actualmente es considerado una entidad heterogénea con variantes minoritarias consideradas indolentes, difíciles de detectar al diagnóstico.
    • En los pacientes no candidatos a estrategias agresivas, que son la mayoría, no existe tratamiento estándar de primera línea, de ahí la importancia de fomentar la participación de los pacientes en ensayos clínicos.
    • En los pacientes candidatos a estrategias agresivas, la incorporación de las dosis altas de Ara C en el tratamiento de inducción es clave para la optimización de los resultados. Sin embargo, el beneficio de la intensificación con TASPE es un tema no resuelto actualmente.
    • La utilidad de las estrategias de consolidación con radioinmunoterapia o el mantenimiento con rituximab es un tema en estudio actualmente.
    • Dentro de los tratamientos de rescate, el trasplante alogénico es, hasta este momento, el único tratamiento curativo del LCM sin embargo, muy pocos pacientes pueden ser candidatos.
    • Dentro de las nuevas quimioterapias en el tratamiento de rescate del LCM parece situarse la bendamustina como el fármaco con mejor perfil eficacia-toxicidad. Posiblemente esto hará que próximamente se utilice en primera línea.
    • Nuevos rescates con nuevos fármacos están posicionándose en el tratamiento de rescate del LCM, a destacar el bortezomib, el temsirolimus y la lenalidomida. Sus buenos resultados en monoterapia han abierto los estudios hacia estrategias en combinación, por lo que el tratamiento de los pacientes dentro de ensayos clínicos es una opción muy deseable.
    • Aunque los índices pronósticos (MIPI) y los marcadores biológicos (Ki67, SOX-11) han demostrado su utilidad no se encuentran incorporados a la práctica clínica habitual y no introducen por el momento cambios significativos en el tratamiento.


• Actualización del tratamiento del linfoma difuso de células grandes B
  • Autores:
    • Dr. Carlos Grande García
  • Resumen:
    • El LDCGB es una entidad muy heterogénea. El mejor conocimiento de sus variantes clínicas, morfológicas y moleculares está permitiendo desarrollar estrategias terapéuticas específicas.
    • El índice pronóstico internacional (IPI) sigue siendo la herramienta clínica básica para definir el pronóstico del LDCGB. Su utilidad en la era del rituximab ha sido recientemente validada.
    • La PET/CT es un método diagnóstico muy valioso para la estadificación inicial y para evaluar la respuesta final al tratamiento. El valor de la respuesta evaluada por PET precoz (tras 2-3 ciclos de tratamiento) y el cambio de estrategia terapéutica en función de la respuesta valorada por PET siguen siendo muy controvertidos.
    • Los subtipos moleculares de LDCGB, variante centrogerminal (GCB) y variante de célula B activada (ABC), pueden identificarse en la práctica mediante algoritmos de inmunohistoquímica, y tienen un pronóstico sustancialmente diferente.
    • El tratamiento con R-CHOP constituye el estándar terapéutico en la mayoría de las presentaciones clínicas de LDCGB. La utilidad de la intensificación de la dosis inicial es discutida. La quimioterapia en dosis densas, R-CHOP-14, es más tóxica y no obtiene mejores resultados.
    • En LBDCG con enfermedad localizada, 3 ciclos de R-CHOP seguido de radioterapia sobre campo afecto es el tratamiento más comúnmente indicado. El volumen tumoral, la localización y la calidad de la respuesta evaluada por PET son aspectos a considerar para establecer el número de ciclos y la indicación de radioterapia.
    • El trasplante autólogo, como tratamiento de consolidación en primera línea, puede mejorar las expectativas en pacientes de muy alto riesgo y sigue siendo el tratamiento de elección en los pacientes en recidiva o refractarios que responden a la inmunoquimioterapia de rescate.
    • Los esquemas de rescate tipo R-ICE o R-DHAP obtienen resultados similares. Los pacientes tratados con rituximab en primera línea y que recaen en menos de 12 meses tienen un pronóstico desfavorable. Se necesitan nuevas estrategias para estos pacientes.
    • Los nuevos anticuerpos monoclonales y otros fármacos frente a diana, pueden mejorar las perspectivas del LDCGB, pero queda mucho por conocer sobre la forma y el momento de integración en los esquemas terapéuticos actuales.