Cuadernos de Hematología 2010

Editor asociado: Dr. José María Moraleda Jiménez
Servicio de Hematología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Facultad de Medicina. Universidad de Murcia
Red de Terapia Celular. Instituto de Salud Carlos III

• Unidad didáctica I. Diagnóstico y tratamiento de la Leucemia Aguda Linfoblástica Cromosoma Filadelfia Positiva Infantil
  • Autores:
    • Dr. José L Fuster Soler
    • Dr. Eduardo Salido Fiérrez
    • Dra. Ana Galera Miñarro
    • Dr. Raúl Ribeiro
  • Resumen:
    • La leucemia aguda linfoblástica (LAL) es la enfermedad maligna más frecuente en la infancia.
    • La aplicación del análisis de factores pronósticos, incluyendo los hallazgos clínicos de presentación y el inmunofenotipo y genotipo de los blastos leucémicos así como la evaluación de la respuesta precoz al tratamiento, permite clasificar a los pacientes en diferentes categorías de riesgo de recaída.
    • El cromosoma Filadelfia (Phi+) está presente en sólo 2 a 5% de niños con LAL y antes de la introducción de los inhibidores de tirosínquinasa (ITK), los resultados del tratamiento sólo con regímenes de quimioterapia intensiva eran muy pobres en esta entidad.
    • La presencia de la translocación t(9;22) también se ha asociado con un riesgo superior de recaída en el SNC.
    • Los pacientes con LAL Filadelfia positiva (LAL-Phi+) son generalmente asignados a protocolos de muy alto riesgo.
    • La mayoría de grupos proceden al alotrasplante hematopoyético (aloTPH) tras la inducción y una fase corta de intensificación con quimioterapia. La translocación t(9;22) es una de las pocas indicaciones de aloTPH como primera línea de tratamiento que prevalecen en la LAL infantil.
    • Los escasos datos referidos hasta la fecha sugieren que en los niños con LAL-Phi+ debería recomendarse la introducción precoz de imatinib tras el diagnóstico, o quizá otros ITK, en combinación con la quimioterapia.
    • El pronóstico de los niños con LAL-Phi+ que recaen tras una primera línea de tratamiento es muy pobre, especialmente para aquellos que recaen tras un aloTPH. Para los pacientes que recaen después de haber recibido tratamiento con imatinib, el empleo de imatinib a dosis escalada o de agentes ITK alternativos como dasatinib puede superar la resistencia a imatinib y ayudar a inducir una nueva remisión. Para aquellos pacientes que alcanzan una nueva remisión debería considerarse un segundo aloTPH.


• Unidad didáctica II - Utilidad de la Citometría de Flujo en el diagnóstico y pronóstico del Mieloma Múltiple
  • Autores:
    • Dra. Natividad de los Reyes Montes Barqueros
    • Dr. Jorge Monserrat Coll
    • Dra. María Victoria Martínez Sánchez
    • Dra. María Rocío Álvarez López
    • Dr. Alfredo Minguela Puras
  • Resumen:
  • En pacientes con gammapatías monoclonales, la citometría de flujo (CF) permite diferenciar las células plasmáticas (CPs) patológicas de las sanas, estimar marcadores de valor pronóstico y evaluar la respuesta al tratamiento.
  • Los marcadores más utilizados para identificar las CPs son CD138 y CD38. Así mismo, los marcadores que nos permiten diferenciar las CPs patológicas de las sanas son CD56, CD19, CD27 y CD45, y en menor medida, CD28 y CD117.
  • El ratio CPs sanas/patológicas es un factor que permite evaluar:
    1) el riesgo de progresión a MM en pacientes con MGUS o MMquiescente;
    2) el riesgo de progresión y mala evolución en MM, y
    3) el riesgo de recaída y muerte en pacientes con MM tras el trasplante.
  • El análisis del ciclo celular de las CPs mediante CF facilita la identificación de anormalidades cromosómicas numéricas (aneuploidía) y la estimación del índice de proliferación de las CPs. Índices de proliferación elevados (fase S >3%) se asocian a pronósticos más adversos.
  • El índice de apoptosis de las CPs estimado mediante tinción con anexina-V y CF es un factor predictivo de valor pronóstico, también para tratamientos con talidomida o bortezomib.


• Unidad didáctica III - Síndrome Linfoproliferativo Post-trasplante
  • Autores:
    • Dra. Carmen García Insausti 1
    • Dra. Ana García Hernández
    • Dra. Águeda Bas Bernal
    • Dr. Antonio Rubio Tejero
    • Dr. Andrés Sánchez Salinas
  • Resumen:
  • El síndrome linfoproliferativo post-trasplante (SLPT) es una complicación relativamente rara, aunque bien reconocida de los trasplantes de órganos sólidos y los alogénicos de médula ósea, que incluye un grupo heterogéneo de enfermedades, caracterizadas en su mayoría por la proliferación de linfocitos B asociada a la infección por el virus de Epstein Barr (VEB) en el contexto de la inmunosupresión posttrasplante.
  • La patogénesis del SLPT está íntimamente ligada al VEB, un virus herpes gamma ADN linfocito-tropo que infecta e inmortaliza los linfocitos B que tienen en su membrana la molécula CD21, receptor para la fracción 3d del complemento (C3d).
  • La presentación clínica es variable, pero en general incluye un síndrome parecido a la mononucleosis infecciosa con o sin linfadenopatías generalizadas, una forma tumoral con tumores ganglionares o extra-ganglionares y una presentación diseminada y fulminante con sepsis.
  • Histopatológicamente, la OMS lo clasifica en cuatro categorías, a saber: lesiones tempranas que incluye los subtipos hiperplasia plasmacítica y parecido a mononucleosis infecciosa; el tipo polimórfico; el monomórfico con los subtipos de estirpe B (linfoma B difuso de células grandes, linfoma de Burkitt/Burkitt like, mieloma) y de estirpe T/NK, y finalmente el tipo linfoma de Hodgkin clásico.
  • El diagnóstico se basa en la sospecha clínica precoz y el estudio anatomopatológico de biopsias excisionales. Además deben realizarse pruebas de imagen como la TAC, RMN y PET-TAC. El estudio histológico e inmunohistoquímico clásico se complementa con técnicas de citometría de flujo, de hibridación in situ para la identificación de ARN EBER o ADN del VEB, estudio citogenético, estudio de clonalidad mediante análisis genotípico por PCR (genes de TCR e IgH) y FISH para identificar translocaciones típicas de ciertos subtipos de linfoma.
  • En el tratamiento se han utilizado medidas terapéuticas solas o en combinación que incluyen: supresión de la inmunosupresión, cirugía, radioterapia, agentes antivirales, interferón y otras citoquinas, inmunoglobulinas intravenosas, anticuerpos anti-CD20 (rituximab), quimioterapia e inmunoterapia celular.

Editor asociado: Dr. Antonio Fernández Jurado
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

• Síndromes mielodisplásicos.Aspectos diagnósticos con especial referencia a la nueva clasificación OMS/WHO
  • Autores:
    • Dr. Eduardo Ríos Herranz
    • Dr. José F. Falantes González
  • Resumen:
    • El diagnóstico de los síndromes mielodisplásicos (SMD) es un proceso integrado de aspectos clínicos, hallazgos morfológicos y citogenéticos, y al mismo tiempo de exclusión de otras causas secundarias de citopenias y alteraciones morfológicas reactivas.
    • La actual clasificación WHO 2008 establece como cambios significativos los siguientes aspectos:
      • Pacientes con citopenia(s) refractaria sugestiva de SMD pero sin criterios morfológicos definitivos en los que se demuestra una alteración citogenética concreta que se pueden clasificar como posible SMD.
      • Inclusión de la categoría citopenia refractaria con displasia unilínea (CRDU), afectando a la serie eritroide, granulocítica y megacariocítica.
      • Supresión del subtipo citopenia refractaria con displasia multilínea y sideroblastos en anillo (CRDMSA), quedando incluida dentro de la entidad CRDM, independientemente del porcentaje de sideroblastos en anillo
      • Valor pronóstico e importancia de la presencia de blastos en sangre periférica.
      • Importancia de la realización de biopsia de médula ósea, especialmente en los casos de SMD hipoplásicos y para estudiar la severidad de la fibrosis.
      • Inclusión de una entidad provisional como es la citopenia refractaria de la infancia.
    • Las técnicas de FISH ayudan a la determinación de alteración clonal como técnicas complementarias a la citogenética convencional, nunca como sustitutivas de ésta.
    • Se desconoce el valor pronóstico de determinadas alteraciones cuando sólo son identificadas por FISH y no por citogenética convencional.
    • No existen alteraciones fenotípicas determinadas por citometría de flujo patognomónicas de SMD, pero se han definido patrones fenotípicos con aceptable sensibilidad y especificidad.


• Síndromes mielodisplásicos de bajo riesgo sin del(5q): opciones de tratamiento y terapias de soporte
  • Autores:
    • Dr. Joaquín Sánchez García
    • Dra.Josefina Serrano López
    • Dr.Javier Casaño Sánchez
    • Dr.Antonio Torres Gómez
  • Resumen:
    • Los pacientes afectos de SMD de bajo riesgo según IPSS o WPSS tienen una expectativa de vida que oscila entre 3 y 10 años. Fallecen principalmente de complicaciones relacionadas con su enfermedad o sobrecarga férrica.
    • Los pacientes que precisan transfusiones periódicas se benefician del tratamiento quelante que consigue disminuir el daño tisular provocado por el hierro libre
    • Los agentes estimulantes de eritropoyesis (AEE) deben emplearse de forma precoz en los pacientes con bajos requerimientos transfusionales y niveles <500 U/l de EPO endógena.
    • Los agentes hipometilantes e inmunomoduladores pueden conseguir independencia transfusional en al menos el 25% de los pacientes con SMD de bajo riesgo sin del(5q) y deben ser ensayados ante fallo de AEE o bajo perfil de respuesta
    • El trasplante alogénico de donante HLAfamiliar o noemparentado debe considerarse y plantearse como opción curativa en pacientes jóvenes y con citopenia relevante.
    • La inmunosupresión con ATG con/sin ciclosporina debe ser ensayada en pacientes con SMD de bajo riesgo y características hipoplásicas.


• Manejo de los síndromes mielodisplásicos (SMD) de alto riesgo
  • Autores:
    • Dr. Juan Nicolás Rodríguez Rodríguez
    • Dr. Eusebio Martín Chacón
    • Dr. Antonio Palma Vallellano
    • Dra. María Victoria Moreno Romero
  • Resumen:
    • El tratamiento de soporte y los factores de crecimiento hematopoyético deberían reservarse exclusivamente para aquellos pacientes que lo decidan o aquellos en los que otras opciones de tratamiento no puedan aplicarse.
    • Los agentes inmunomoduladores han sido utilizados muy escasamente en pacientes de alto riesgo y sólo podría recomendarse el uso de lenalidomida en pacientes con la del(5q) aunque los resultados son modestos. Combinaciones de estos pacientes con otros fármacos (fundamentalmente 5-Aza) han comenzado a explorarse y no pueden ser recomendadas por el momento.
    • Los agentes hipometilantes (5-Aza especialmente y, en menor medida, decitabina por una experiencia más heterogénea, respuestas menores y de menor calidad) constituyen el tratamiento de elección para pacientes no candidatos a TPH.
    • La quimioterapia convencional no intensiva debería considerarse, con la aparición de los nuevos fármacos, abandonada. La quimioterapia intensiva sólo tendría un papel previo a alguna modalidad de TPH.
    • El TPH autólogo sólo debería considerarse en pacientes no candidatos a trasplante alogénico y como consolidación de quimioterapia intensiva previa que consiga RC ya que puede conseguir algunas respuestas de muy larga duración, incluso curaciones de algunos pacientes.
    • El TPH alogénico mieloabaltivo emparentado o no (con un grado de compatibilidad HLA completo o muy alto) debería recomendarse como única opción capaz de producir curación del proceso. Sin embargo, la elevada MRT hace que deba sopesarse esta opción de forma muy cuidadosa, especialmente en pacientes con edad mediana y elevada. Con los trasplantes de cordón tenemos escasa experiencia aún en adultos. El TPH con AIR debería reservarse para pacientes mayores o “frágiles”.
    • Existen numerosos nuevos fármacos en desarrollo o ensayo que aplicados en monoterapia o en combinación probablemente cambiarán la perspectiva de estos pacientes en los próximos años.