Pacientes / Mieloma

• ¿Qué es el Mieloma Múltiple?
El Mieloma Múltiple (MM) es otro tipo de tumor del sistema linfático, que consiste en una proliferación de un tipo de células que se denominan “células plasmáticas” y que son las que producen los anticuerpos que nos defienden de infecciones y todo tipo de sustancias extrañas que pueden entrar en nuestro organismo (antígenos).

Las células plasmáticas se encuentran normalmente en una pequeña cantidad en la médula ósea, por lo que si se produce una proliferación que las haga aumentar, invaden la médula ósea normal y destruyen el hueso de alrededor, produciendo “agujeros” en los huesos que se llaman lesiones osteolíticas o intensa osteoporosis difusa.

De forma normal, estas células reconocen a los antígenos extraños y proliferan durante un tiempo para producir muchos anticuerpos en respuesta a su presencia. Esta respuesta es específica, lo que quiere decir que cada antígeno extraño hace responder a una determinada familia de células plasmáticas preparada para reconocerlo. Cuando el agente desaparece, la proliferación celular y la producción de anticuerpos cesa. Pues bien, en el mieloma múltiple, una familia de células se convierte en tumoral pues produce continuada e inapropiadamente el mismo anticuerpo y en cantidades superiores a las habituales. Este anticuerpo se llama paraproteína o componente monoclonal (CM) y se puede detectar en el suero y/o en la orina del paciente con mieloma múltiple.

• ¿Qué síntomas produce el mieloma múltiple?

Es una enfermedad menos frecuente que el linfoma, que afecta sobre todo a personas mayores, con una mediana de edad en torno a los 65 años, aunque puede aparecer a partir de los 40 años. No es hereditaria ni tiene ninguna causa conocida o evitable.

Se manifiesta inicialmente por el dolor de los huesos que pueden causar las lesiones osteolíticas o la osteoporosis a las que antes nos hemos referido. A veces estas lesiones se detectan por primera vez si se produce una fractura de un hueso con poco traumatismo (ya que el hueso ya estaba agujereado o débil). Puede afectar a cualquier hueso del organismo, pero es frecuente en la espalda, las extremidades, el tórax y pelvis. La forma más grave es el aplastamiento brusco de una vértebra, con dolor de espalda o incluso síntomas de compresión de la médula espinal.

El mieloma múltiple también puede cursar con síntomas generales como cansancio, pérdida de apetito o pérdida de peso.
Además de los síntomas óseos y los síntomas generales hay otros síntomas relacionados con la presencia de la paraproteína. Está proteína patológica se elimina por el riñón y en muchos casos genera insuficiencia renal por lo que se detecta la enfermedad al estudiar la insuficiencia renal, ya que aparece fácilmente en los análisis habituales. La insuficiencia renal produce entre otros síntomas cansancio, escasez de diuresis, hinchazón generalizada o edemas en los tobillos o cara. La paraproteína también puede hacer más viscosa la sangre cuando alcanza cantidades excesivas y se manifiesta como mareo, confusión alteraciones visuales y otros síntomas neurológicos.

• ¿Cómo se diagnostica el mieloma?

Cuando se sospecha mieloma por los síntomas o hallazgos referidos anteriormente, se puede diagnosticar con relativa facilidad por medio de un análisis de sangre u orina en el que se detecta la presencia de la paraproteína monoclonal. Una vez sospechada esta enfermedad, se debe complementar el estudio con otra serie de exámenes de sangre y orina específicos.
Además es imprescindible realizar un estudio de la médula ósea por aspirado para detectar la presencia de células plasmáticas aumentadas y un estudio radiológico de todos los huesos del organismo para detectar si existen lesiones osteolíticas u osteoporosis.

• Tipos de Mieloma Múltiple

Existen dos tipos principales de mieloma múltiple: los indolentes o asintomáticos que no precisan tratamiento y los mielomas sintomáticos en los que hay que iniciar cuanto antes el tratamiento. Los mielomas asintomáticos pueden ir precedidos de un estado de presencia de paraproteína en la sangre sin criterios de mieloma. A esta situación se la denomina “gammapatía monoclonal benigna”. En estos casos el problema se suele descubrir por casualidad en análisis por otros motivos. La mayoría de los enfermos no tienen ningún síntoma durante años y sólo requieren vigilancia porque sólo un pequeño porcentaje de pacientes progresan.

Los mielomas más habituales se clasifican según el tipo de anticuerpo (paraproteína) que produzcan sea de tipo IgG, IgA o Bence-Jones. La evolución del mieloma múltiple es muy variable en cada paciente. En muchos pacientes puede ser una enfermedad de larga evolución (entre 5-15 años), que aunque es difícil de curar, se puede controlar con tratamiento, y sigue un curso con remisiones y recaídas. Gran parte de su pronóstico depende de que aparezcan o no una serie de complicaciones asociadas, que veremos luego. En otros casos la enfermedad es más agresiva con un pero pronóstico.

• ¿Cómo se trata el mieloma mútiple?

En los casos de “gammapatía monoclonal benigna” o de mielomas indolentes que no evolucionan durante muchos años no es necesario tratamiento, sólo se recomienda la vigilancia con análisis periódicos.

En los casos de mieloma sintomático es necesario iniciar el tratamiento cuanto antes. Aparte del tratamiento específico del mieloma es muy importante adoptar unas series de medidas generales de soporte entre las que destacan la hidratación, la deambulación y tratamiento con fármacos para prevenir las lesiones óseas y la osteoporosis y la prevención de las infecciones:

Quimioterapia: La mayoría del resto de los mielomas requieren un tratamiento con quimioterapia para frenar la proliferación de células plasmáticas y reducir la producción de la paraproteína. La quimioterapia puede ser con un solo fármaco (como el melfalán) a veces asociado a corticoides, tomados ambos por vía oral y de forma intermitente, con control en consulta externa. En personas más jóvenes o con mielomas más agresivos se emplean tratamientos combinados de varios fármacos (ciclos) al estilo de los linfomas, que se administran por vía intravenosa en el Hospital de Día, durante 3-5 días cada 3-4 semanas. La respuesta suele ser muy buena, y hay muchos casos que consiguen verdaderas remisiones de la enfermedad, aunque, por desgracia en la mayoría de los casos el mieloma recrece al cabo de un tiempo variable, durante el que se puede suspender el tratamiento, lo que permite llevar una vida bastante normal en esos periodos.

Corticoides: Los corticoides son fármacos muy empleados en el mieloma bien sólos, a altas dosis o asociados a otros fármacos. En otros apartados de este manual se describen los efectos secundarios de estos agentes y su prevención.

Radioterapia: En algunos mielomas se emplea en forma localizada, porque es muy eficaz para controlar el dolor que producen las lesiones en los huesos e impedir que el tumor se extienda localmente y origine compresión.

Nuevos tratamientos: Desde hace poco tiempo están disponibles nuevos fármacos aprobados para su uso en mieloma mútiple y que pueden cambiar la forma habitual de tratamiento pues no son quimioterapia. Su efecto no es sólo sobre la células sino sobre el microambiente de la médula ósea y entre ellos podemos mencionar a la Talidomida, y a los inhibidores de unas enzimas celulares que se llaman proteasomas, entre los que se encuentra el Bortezomib (Velcade®). Estos agentes son eficaces para controlar la enfermedad, pero están aprobados aún sólo como rescate, en segunda o tercera línea, cuando el mieloma ha recaído, generalmente asociados a la quimioterapia. Su uso general al principio de la enfermedad se encuentra todavía en fase de estudio experimental, aunque los resultados observado son muy prometedores... Existen otros agentes en desarrollo como los anticuerpos monoclonales, el trióxido de arsénico y otros inhibidores moleculares en fase experimental.
Plasmaféresis Además del control de la proliferación tumoral, en el mieloma a veces es necesario ayudar a descender la cantidad excesiva de paraproteína si ésta produce síntomas de hiperviscosidad o insuficiencia renal. En esos casos puede ser necesario retirar la paraproteína rapídamente por medio de extracción del plasma del paciente, reponiéndolo por plasma normal conservado en banco por medio de una máquina de plasmaféresis.

• Complicaciones asociadas al mieloma y su prevención y tratamiento

Debido a la afectación de los huesos por una parte y al daño que causa la paraproteína, por otro, el mieloma puede tener muchas complicaciones asociadas que modifican su curso. Entre ellas podemos referir:
Complicaciones óseas: Las más importantes son las fracturas de los huesos. Son difíciles de curar porque el hueso está enfermo. En muchas ocasiones hay que ayudarse de aparatos ortopédicos como férulas, bastones de descarga, o cirugía con clavos o prótesis. Como ya hemos referido antes las más graves son los aplastamientos vertebrales, por el dolor y la compresión de la médula espinal que puede dar lugar a parálisis de las extremidades.
Debido a ello, en el mieloma es fundamental la prevención de la osteoporosis, la afectación ósea y las fracturas, para lo que además de administrar la terapia específica se debe:

  • Mantener una actividad física suave pero continuada y evitar el encamamiento prolongado
  • Tratamiento continuado con bifosfonatos. Estos fármacos se suelen administrar por via oral o iv una vez al mes y están resultando muy útiles para prevenir la pérdida de hueso.
  • Tomar Calcio y Vitamina D para asegurar un aporte correcto para la síntesis de nuevo hueso.

Complicaciones Neurológicas: La compresión de la médula espinal por aplastamiento vertebral o acúmulo de las células plasmáticas (plasmocitoma) puede producirse bruscamente constituyendo una urgencia médica. Los síntomas son dolor intenso en la espalda y pérdida de fuerza y sensibilidad con irradiación y molestias en las piernas (pinchazos, debilidad, etc). Se debe acudir cuanto antes al hospital para recibir tratamiento: radioterapia, corticoides etc... En ocasiones los dolores originados por compresión de las raíces nerviosas en la columna vertebral no ceden con analgésicos potentes y se precisa también radioterapia en la zona de afectación.

Hipercalcemia: Debido a la destrucción continuada del hueso, en el mieloma puede haber hipercalcemia. Se puede provocar por la deshidratación de cualquier causa, como infecciones, diarrea, etc. Es una situación aguda y grave que consiste en que sale calcio del hueso a la sangre en una cantidad excesiva en un determinado momento. Esto provoca vómitos, estreñimiento, deshidratación e insuficiencia renal aguda, y en unas horas puede progresar a coma e incluso causar la muerte. Se puede prevenir manteniendo una buena hidratación y con la terapia continuada con bifosfonatos.

Dolor: El dolor por el daño en los huesos es, por desgracia, uno de los peores problemas del mieloma cuando no está bajo control con el tratamiento. Se deben utilizar analgésicos de intensidad creciente hasta eliminarlo, incluyendo derivados opiáceos y control por especialistas de la Unidad del Dolor. La radioterapia es muy útil en los casos más graves.

• El transplante de progenitores hemopoyéticos

Se emplea en el mieloma, después de controlar la enfermedad con la quimioterapia, para mejorar la calidad de la respuesta y prolongar los periodos en los que no se requiere terapia.
Generalmente el transplante es autologo de sangre periférica (ver capítulo V) y se puede efectuar en pacientes de hasta 65-70 años de edad si no hay complicaciones médicas que lo contraindiquen. Se hace con una quimioterapia de alta intensidad y específica para el mieloma, tiene muy poca mortalidad (menor al 5 %) y no muchas complicaciones. No es curativo pero permite mayor tasa de remisiones completas y mayor duración de la respuesta. Para evitar las recaídas se recomienda a veces el uso de intererón a bajas dosis subcutáneo de forma prolongada o corticoides orales a bajas dosis.

En pacientes muy jóvenes (<55 años) se puede utilizar también el transplante alogénico de hermano compatible. En general es difícil decidir el momento de su realización, si de inicio, como consolidación o como rescate pues tiene una elevada mortalidad y no está claro que sea curativo. Los resultados están siendo más prometedores con una modalidad nueva con menor dosis denominada “minialotrasplante” .

• ¿Cual es el pronóstico del mieloma?

El mieloma es una de las enfermedades hematológicas más complicadas de manejar, con multitud de formas diferentes tanto de presentarse, como de evolucionar y jalonado de múltiples complicaciones algunas de ellas invalidantes. Por eso es muy difícil aventurar un pronóstico siendo éste variable para cada paciente.

Los mielomas indolentes que sólo necesitan vigilancia tienen muy buen pronóstico.

Los pacientes muy ancianos precisan sólo terapia conservadora con medidas de soporte y fármacos orales, dependiendo su pronós- tico del control del proceso.

En el resto de los casos, la instauración precoz de un tratamiento inicial con quimioterapia combinada consigue una respuesta en más del 70% de los casos que suele durar entre 3 y 4 años. Tras esta terapia, en los menores de 70 año se recomienda la realización de un transplante autólogo de sangre periférica para conseguir mayor tasa de respuestas completas y mayor supervivencia (mediana de 5-7 años) El principal problema es que tras el tratamiento inicial o tras el trasplante son muy frecuentes las recaídas del proceso. En estas recaídas se puede volver a emplear la poliquimioterapia asociada o no a corticoides a altas dosis o bien el empleo de fármacos nuevos como la talidomida, el bortezomib etc... solos, combinados o asociados a quimioterapia que están abriendo nuevas expectativas. En pacientes jóvenes con donante compatible se puede indicar un transplante alogénico en las recaídas postrasplante autólogo. Si con estos tratamiento vuelve a haber respuesta y no se presentan complicaciones invalidantes, se puede conseguir incrementar la supervivencia con bastante buena calidad de vida.

En general el objetivo con todos estos tratamiento es conseguir que el proceso se cronifique y esté controlado aunque no se consiga la curación.


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