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Manual Consentimiento Informado, Historia Clínica e Instrucciones Previas.
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12/05/2010 Puede consultar el manual en Manual Consentimiento Informado, Historia Clínica e Instrucciones Previas
 

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Noticia 96

“El paciente debe recibir una información clara, concreta, adecuada a sus necesidades y que no le cree falsas expectativas”

 

·         Las herramientas para garantizar a las personas la toma de decisiones sobre su salud son: el consentimiento informado, la historia clínica y las instrucciones previas.

 

·         Toda actuación en el ámbito de la salud necesita su consentimiento libre y voluntario, una vez que el paciente haya recibido la información adecuada y valorado con ella las opciones que se le ha ofrecido.

 

·         El paciente tiene derecho a negarse a ser informado pero tal renuncia ha de constar por escrito.

 

·         La historia clínica deberá ser conservada en el centro sanitario al menos durante cinco años después de la última vez que se ha atendido al paciente.

 

·         Las instrucciones previas tienen varios factores positivos: el paciente tiene la capacidad de controlar el tipo de asistencia que va a recibir y los médicos se sienten amparados ante la toma de decisiones difíciles.

 

·         Este manual ayuda al ciudadano al ejercicio de sus derechos como paciente

 

 

Madrid, 26 de abril de 2010.- La comunicación entre médico y paciente no es, en ocasiones, lo fluida que debiera a causa de factores como el escaso tiempo en consulta, la falta de habilidades de comunicación del profesional, o el excesivo uso del lenguaje técnico por parte del mismo.

 

Por ello, es importante hacer un esfuerzo por facilitar la información al enfermo y garantizar de esta forma la toma de decisiones sobre su salud. En esta línea, destacan tres herramientas fundamentales que debe conocer: el consentimiento informado, la historia clínica y las instrucciones previas. El libro, “Hablemos de… Consentimiento Informado, Historia Clínica e Instrucciones Previas” explica en qué consiste cada uno de estos conceptos con el fin de que el paciente pueda tomar un papel más activo.

 

“Es muy importante establecer un diálogo médico-paciente en el que el enfermo sea honesto con el facultativo transmitiéndole siempre información veraz y completa y el paciente pregunte todo aquello que le ayude a disipar dudas”, apunta el citado Manual, recientemente editado.

 

Sobre la información que el facultativo debe aportar al enfermo dicha publicación es clara: “Hay que explicar en qué consiste la actuación, las consecuencias más importantes que la intervención origina con seguridad, los beneficios de la intervención, los riesgos personalizados de cada paciente en particular dependiendo de sus circunstancias personales o profesionales, los riesgos probables de la intervención en condiciones normales, las contraindicaciones que pueda haber y las posibles alternativas terapéuticas al tratamiento que se propone”.

 

Incluso en casos de menores e incapacitados el paciente debe ser informado de acuerdo con sus posibilidades de comprensión y, de forma complementaria, se deberá explicar a su representante legal todo lo concerniente a su enfermedad.

 

Con dicha información en la mano el paciente podrá participar voluntaria, consciente y activamente en la toma de decisiones respecto a su enfermedad. Es lo que se llama Consentimiento Informado, vigente en la Ley 41/2002.

 

Las únicas excepciones a dicha figura se dan “cuando existe un riesgo para la salud pública, y no sólo por motivos sanitarios sino también por motivos de seguridad pública o cuando existe un riesgo inminente y grave para la integridad física o psíquica del enfermo y sea imposible conseguir su autorización”. En el primer caso debe comunicarse a la autoridad judicial en el plazo de 24 horas cuando se disponga el internamiento obligatorio de personas. Y en el último, si es posible se hablará con sus familiares.

 

No obstante, el paciente también tiene derecho a negarse a ser informado, si así lo decide, pero tal renuncia ha de constar siempre por escrito. Además, “por necesidad terapéutica el médico puede omitir información cuando, por razones objetivas, considere que ésta puede perjudicar el estado de salud del paciente de forma grave”. En este caso, el médico dejará constancia razonada de dichas circunstancias en la historia clínica y deberá comunicárselo a los familiares.

 

La información, que será dada siempre por un médico o responsable sanitario del procedimiento, se facilitará normalmente de forma verbal y el consentimiento también se obtendrá de dicha forma. Sin embargo, hay algunos supuestos en los que la ley exige que se haga por escrito: en intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos o aplicación de algunos de ellos que supongan repercusiones negativas sobre la salud del paciente.

 

 

Historia clínica, documento confidencial

 

La historia clínica es otro de los temas que aborda el libro “Hablemos de…consentimiento informado, historia clínica e instrucciones previas”. En él se indica que en dicho documento es donde queda registrado tanto el estado del paciente como todos los actos médicos-sanitarios que se le han realizado.

 

El mismo es propiedad del centro sanitario y del facultativo. Sin embargo, lo que algunos pacientes no saben es que “puede acceder a la ella e incluso, obtener copia de los datos que figuran en ello”, destaca el libro. En dicha publicación se aclara asimismo que a la historia clínica no pueden acceder los familiares de los pacientes salvo que el enfermo dé su autorización.

 

La historia clínica tiene que ser conservada en el centro sanitario al menos durante los cinco años después de la última vez que se ha atendido al paciente.

 

 

Instrucciones previas: mayor control

 

Las instrucciones previas, último concepto que aborda la publicación, es el documento que facilita que el paciente exprese de forma anticipada su voluntad con el de fin de prever una situación en la que no sea capaz de manifestar sus decisiones. Así, se pueden decidir cuestiones como el destino de sus órganos en caso de fallecimiento o la actuación ante las incapacidades por enfermedades como el Alzheimer.

 

Sus ventajas no son sólo para el paciente que así controlará el tipo de asistencia médica a recibir sino que de esta forma se beneficiarán los médicos “que se sienten moral y legalmente amparados ante la toma de decisiones difíciles”. Y los familiares que “están seguros que el tratamiento se corresponde con el deseo del enfermo”.

 

Es importante señalar que las instrucciones previas pueden ser modificadas en cualquier momento mientras el paciente conserve su capacidad y, dependiendo de la comunidad autónoma, pueden hacerse ante notario, testigos o ante un funcionario. Eso sí, para conseguir más información el enfermo siempre puede dirigirse al servicio de atención al paciente.

 

Este manual ha sido realizado por la Fundación Leucemia y Linfoma dentro de la colección “Hablemos de…” que edita ACV, Activos de Comunicación Visual, S.A., y gracias a la colaboración económica de Fundación AstraZeneca, Celgene, La Caixa y Celvitae.

 

Su contenido ha sido informado por la Unidad de Bioética de la Dirección General de Información y Atención al Paciente del Servicio Madrileño de Salud.

 

La presentación ha sido realizada por la Ilma. Sra. Dª. Elena Suárez Peláez, Directora General de Atención al Paciente de la Consejería de Sanidad de la C.A.M.

 

La dirección técnica del contenido ha corrido a cargo de D. Juan Siso Martín, profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid.

 

 

 

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